Медико-социальные аспекты эндометриоза

.

Статья зав. отделением гинекологии, доктора медицинских наук, доцента кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ Марины Мусабиевной Соновой, а также зав каф., д.м.н., проф., академика Адамян Л.В. 

Типичная пациентка с эндометриозом: успешная, интеллигентная, откладывающая репродуктивные планы, проживает в мегаполисе, занятая, «загруженная», пребывающая в хроническом стрессе…

Эндометриоз остается одной из самых загадочных и нерешенных проблем современной гинекологии, которое прочно удерживает третье место после воспалительных заболеваний женской половой сферы и миомы матки, и является одной из основных причин бесплодия, болевого синдрома, различных нарушений менструального цикла. По выражению известного американского ученого M.R. Cohen, «эндометриоз является почти эпидемией ХХ века от менархе до менопаузы».

По данным разных исследователей, частота эндометриоза варьирует от 10 до 70% женщин репродуктивного возраста. В связи с актуальными проблемами, связанными с данным заболеванием, в 1992 г в Брюсселе на 3-м Мировом конгрессе по эндометриозу предложили рассматривать это в качестве новой болезни цивилизации.

Несмотря на многочисленные исследования, причины происхождения заболевания остаются непонятными. Более чем 11 теорий заболевания пытаются объяснить сущность заболевания, и на сегодняшний день ученые не пришли к единому мнению. Наиболее признанной в научном мире является так называемая имплантационная теория Sampson (по имени ученого, преложившего эту теорию в 1825г). Ее суть заключается в том, что во время менструации происходит заброс менструальной крови с клетками эндометрия через маточные трубы в брюшную полость, где по какой-то непонятной причине эти клетки удачно приживляются и начинают функционировать подобно нормальному эндометрию. Таким образом, согласно общепризнанному определению, эндометриоз – это гормональнозависимое, генетически обусловленное заболевание, развивающееся на фоне иммунных нарушений, сущность которого проявляется разрастанием ткани, находящейся за пределами границ нормальной локализации слизистой оболочки тела матки, но идентичной по структуре и функции с эндометрием.

На основании ретроспективного анализа данных более чем 8тыс пациенток генитальным эндометриозом, обратившихся в Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии Росздрава, можно констатировать, что средний возраст установления диагноза составляет 27,2+7,5 лет, возраст начала заболевания, т.е появления первых симптомов- 20,1+6,8лет. Без своевременно принятых мер по диагностике и лечению эндометриоза патологический процесс сопровождается прорастанием в окружающие ткани с нарушением функции смежных органов, ведет к инвалидизации, бесплодию и, таким образом, перестает быть только медицинской проблемой и приобретает все более выраженное социальное значение. Одной из частых жалоб, которую предъявляют женщины на приеме у врача, является боль в нижних отделах живота. Основной причиной тазовых болей, с которой приходится сталкиваться гинекологу в своей практике, является эндометриоз. При этом от 30 до 75% женщин отмечают болезненные менструации, выраженные в большей или меньшей мере плоть до временной утраты трудоспособности (молодые девушки ежемесячно вынуждены пропускать несколько дней учебного процесса, для работающих женщин- это зачастую, причина 2-3дневного «выключения» из обычного ритма жизни, т.е, не может выполнять ежедневную работу или даже вообще ходить на работу). Кроме того известно, что болезненные ощущения влияют на эмоциональную сферу, психическое и общее состояние женщины, в том числе на внутрисемейные отношения. По нашим данным, почти у 94% обследованных нами пациенток (более 700пациенток на разных базах кафедры с 2005 по 2013г) эндометриозом зарегистрирован высокий уровень личностной тревожности и значительная частота депрессивных расстройств. Кроме того, нами выявлены нарушения качества жизни по всем категориям, при этом тяжелые нарушения выявлены у пациенток с болевым синдромом (54,2%). Все это обуславливает не только медицинскую, но и социальную актуальность эндометриоза.

Следующий по значимости симптом эндометриоза- обильные и длительные менструации, маточные кровотечения с постгеморрагической анемией. Аденомиоз –форма эндометриоза при поражении самой матки, при тотальном поражении часто является причиной операции по удалению матки- гистерэктомии. Однако, современные технологии и гормональные препараты позволяют провести органосохраняющую операцию при своевременном обращении пациентки к врачу. В возрасте перименопаузы (45 и более лет) эта форма заболевания диагностируется почти у 60% женщин, являясь порой причиной гистерэктомии в связи с маточными кровотечениями. Так, по нашим данным, операция по удалению матки в связи с эндометриозом выполнена в 25% случаев. Из этого числа каждой 10-й пациентке было до 30 лет, а в более чем в половине случаев (57%) – в возрасте до 37лет. Использование миниинвазивные лапароскопических доступов с использованием щадящих энергий для выполнения таких операций стало рутинной, однако, объем выполненных операций в столь молодом возрасте является далеко небезразличной.

Другой большой проблемой является бесплодие вследствие эндометриоза, частота которого, по разным данным, колеблется от 12 до 50%. Этот вопрос особенно актуален, поскольку сокращение численности населения РФ рассматривается сейчас как угроза национальной безопасности. Прогнозы численности населения неутешительны- к 2050году нас будет на 45млн меньше. Сокращение трудоспособной части населения и увеличение доли пенсионного возраста ляжет тяжелым бременем на социальные статьи бюджета. По данным департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Минсоцразвития, бесплодные браки составляют 17% от всех брачных пар, около 6 млн супружеских пар бесплодны. Если по данным различных ученых, частота бесплодия при эндометриозе достигает около 50%, можно представить масштабы вклада этого заболевания в демографическую ситуацию в целом. Ассоциация эндометриоза и бесплодия отмечается всеми авторами, изучающими это загадочное заболевание. В то же время, обзоры, суммирующие данные литературы за последние 10-15 лет, о связи эндометриоза и бесплодия, так и не смогли ответить на вопрос – ассоциированны эти состояния или имеют четкую причинно-следственную, патогенетически обусловленную связь. Каковы же основные причины бесплодия при эндометриозе?

Первое – возникающий вследствие эндометриоза спаечный процесс органов малого таза, фиксация яичников и другие факторы, способствующие трубно-перитонеальному фактору бесплодия, а при минимальных эндометриоидных изменениях на брюшине происходят изменения в балансе про- и противовоспалительных цитокинов.

Второе - нарушения физиологических свойств эндометрия при эндометриозе- задержка секреторной трансформации, нарушение биохимических показателей слизистой матки, воспалительные изменения в эндометрия, нарушения рецепторного аппарата, и многие другие факторы. Все эти нарушения могут препятствовать успешной имплантации эмбриона. То есть, эндометрий при эндометриозе обладает неадекватной реакцией, имеет токсические для плода свойства, подвергается аутоиммунной агрессии, что приводит к нарушениям эмбриогенеза.

Нарушения в иммунной системе при эндометриозе признают все ученые, занимающиеся этой проблемой. Эти изменения очень сложны и разнонаправлены. Известно, что в норме существуют так называемые эндометриально-перитонеальные взаимодействия, благодаря которым брюшина обладает способностью к самоочищению. В прежние времена женщина, выполняя своё прямое предназначение, будучи беременна или кормя ребёнка грудью, пребывала в так называемой физиологической аменорее, то есть у неё на протяжении периода до двух лет отсутствовали менструации. Нормальным для женщин раньше было до 60 менструальных циклов на протяжении жизни. Современные женщины, в силу поздней и минимальной реализации репродуктивной функции (поздно и мало рожают) – имеют на протяжении своей жизни общей сложностью до 400-600 менструальных циклов. Учеными доказано, что менструальный рефлюкс, т.е попадание некоторого количества в брюшную полость через маточные трубы, является универсальным фактором и в условиях постоянной «атаки» тазовой брюшины менструальным компонентом, местная иммунная система не просто слабеет, но и становится, как говорят врачи, вторично неполноценной. В результате беременность и роды часто способствуют развитию или возобновлению эндометриоза. Таким образом, одной из мер профилактики эндометриоза, а также бесплодия, ассоциированного с этим заболеванием, - является пропаганда своевременной реализации репродуктивной функции женщины, культа семьи и воспитания здорового потомства, здорового образа жизни в целом.

Кроме того, неблагоприятная экологическая обстановка, в том числе загрязнение окружающей среды вредными побочными продуктами промышленного производства, также вносит свой вклад и в возникновение эндометриоза, что подтверждается высокой частотой заболеваемости в США, Бельгии, Италии, Израиле по сравнению с развивающимися странами. Ученые-исследователи эндометриоза приводят убедительные данные о роли загрязнения окружающей среды в развитии эндометриоза, в частности, влияния диоксинов – органических материалов, продуктов различных индустриальных процессов и полихлорированных бифенилов, входящих в электрооборудование, краски, пестициды. Диоксины – это опасные вещества, способствующие не только развитию эндометриоза, но и онкологических заболеваний. Их воздействие на человека происходит по «пищевой цепочке». Промежуточные метаболиты в результате приводит к избытку свободных радикалов, приводя к окислительному стрессу. Eskenazi B. et al. (2002) провели обследование женщин в Seveso в Италии, где произошел взрыв фабрики с накоплением диоксина в окружающей среде и было выявлено, что у женщин с высоким уровнем диоксина эндометриоз выявлен в два раза чаще, чем у женщин с низким уровнем. В таких условиях особо актуальным становится адекватное и своевременное информирование общества о мерах безопасной утилизации бытовых и промышленных отходов и контроль за их соблюдением, в том числе на мусоросжигающих предприятиях, поскольку при неправильной термической обработке неорганических материалов и образуются диоксины, которые, как известно, являются одним из факторов, способствующих развитию не только эндометриоза, но и онкологических заболеваний.

Из других вредных факторов окружающей среды выявлена положительная корреляционная связь между курением (1 пачка в день со стажем более 10 лет), употреблением алкоголя, кофеина, пассивным образом жизни и развитием эндометриоза. Следовательно, пропаганда здорового образа жизни может лечь в основу эффективных мер профилактики эндометриоза.

Что касается достижений медицины в лечении эндометриоза, то «золотым стандартом» в диагностике и лечении генитального эндометриоза на сегодняшний день является лапароскопия. Используются и другие методы, такие как УЗИ, МРТ, гистероскопия, определение онкомаркера СА-125. Однако, лапароскопия с обязательной биопсией является приоритетной или «золотым стандартом». Во время этой минимально инвазивной для пациента операции подтверждается диагноз эндометриоза и производится удаление максимально пораженной ткани с сохранением репродуктивных органов. Однако, иногда при инфильтративных формах эндометриоза требуется сложная операция с использованием высокотехнологичного оборудования и высококвалифицированных специалистов.

К сожалению, несмотря на безупречно выполненную операцию, дополненную лекарственными, физиотерапевтическими и другими методами всё равно высока вероятность рецидивов (по разным данным, они имеют место в 25-70% случаев). В связи с высокой стоимостью лечения тяжёлые и наиболее распространённые формы эндометриоза включены в перечень заболеваний, по которым оказывается государственная поддержка, выделяются бюджетные средства. Это логично, поскольку заболевание в силу совокупности его клинических проявлений и последствий можно назвать национальной проблемой социального характера.

Темы: эндометиоз, гинекология,